Um guia, à luz do conhecimento atual para decisões sobre comportamento face a Covid-19 e válido como inspirador, com as devidas adaptações, específicas a cada caso, para futuras pandemias que podem ser facilitadas pelo Aquecimento Global
Postagem
de Erin Bromage
em:https://www.erinbromage.com
/post/the-risks-know-them-avoid-them,
de 6 de maio, 2020,
sob título The
Risks - Know Them - Avoid Them, traduzida
via
Google Tradutor, sob assistência de João Suassuna e
Adriano
Dias. Os componentes gráficos não foram incorporados
à tradução, podendo ser acessados na obra original pelo link acima.
Parece que
muitas pessoas estão respirando um pouco de alívio, e não sei por
que. Uma curva epidêmica tem uma subida relativamente previsível e,
uma vez atingido o pico, a inclinação posterior também pode ser
prevista. Temos dados robustos dos surtos na China e na Itália, que
mostram a parte traseira da mortalidade curva diminui lentamente, com
mortes persistindo por meses. Supondo que acabamos de atingir as
mortes em 70k, é possível perdermos mais 70.000 pessoas nas
próximas 6 semanas, quando sairmos desse pico. É isso que vai
acontecer com um bloqueio.
À medida que os
estados reabrem, e fornecemos mais combustível ao vírus, todas as
apostas são canceladas. Eu entendo as razões para reabrir a
economia, mas eu já disse antes, se você não resolver a biologia,
a economia não recupera.
Existem muito poucos
estados que demonstraram um declínio sustentado no número de novas
infecções. De fato, a partir de 3 de maio, a maioria ainda está
aumentando e reabrindo. Como um exemplo simples de Tendência dos
EUA, quando você retira os dados de Nova York e olha apenas para o
resto dos EUA, diariamente os números de casos estão aumentando.
Conclusão: a única razão pela qual o número total de novos casos
nos EUA parece simples agora é porque a epidemia de Nova York era
muito grande e agora está sendo contida (a partir de 3 de maio).
Assim, na maior
parte do país, adicionaremos combustível ao fogo viral reabrindo.
Esta indo acontecer quer eu goste ou não, então meu objetivo aqui é
tentar desviá-lo de situações de alto risco.
Onde as pessoas
estão ficando doentes? Sabemos que a maioria das pessoas é
infectada em sua própria casa. Um membro da família contrai o vírus
em comunidade e leva-o para a casa onde o contato contínuo entre os
membros da família leva à infecção.
Mas onde as pessoas
estão contraindo a infecção na comunidade? Eu ouço regularmente
pessoas se preocupando sobre supermercados, passeios de bicicleta,
corredores imprudentes que não usam máscaras em locais de
preocupação? Bem, na verdade não. Deixe-me explicar. Para se
infectar, você precisa se expor a uma dose infecciosa do vírus;
baseado em estudos de doses infecciosas com outros coronavírus,
parece que apenas pequenas doses podem ser necessárias para a
infecção tomar conta. Alguns especialistas estimam que apenas 1.000
vírus virais infecciosos por SARS-CoV2 partículas são tudo o que
será necessário (
ref
1,
ref
2). Observe que isso ainda precisa ser determinado
experimentalmente, mas podemos usar esse número para demonstrar como
a infecção pode ocorrer. Infecção poderia ocorrer, através de
1000 partículas virais infecciosas que você recebe de uma
respiração ou de um esfregar nos olhos ou partículas virais
inaladas a cada respiração por 10 respirações ou 10 partículas
virais com 100 respirações. Cada dessas situações pode levar a
uma infecção.
Quantos vírus
são liberados no ambiente?
No
banheiro: os banheiros têm muitas superfícies de toque alto,
maçanetas, torneiras, portas de box. Assim o risco de transferência
de fomento nesse ambiente pode ser alto. Ainda não sabemos se uma
pessoa libera material infeccioso nas fezes ou apenas vírus
fragmentados, mas sabemos que a descarga do vaso sanitário
aerossoliza muitas gotas. Trate os banheiros públicos com cuidado
extra (superfície e ar), até que saiba mais sobre o risco.
Tosse: Uma
única tosse libera cerca de 3.000 gotas e as gotas viajam a 80
quilômetros por hora. A maioria das gotículas é grande e cai
rapidamente (gravidade), mas muitas ficam no ar e podem atravessar um
quarto em alguns segundos.
Um espirro:
um único espirro libera cerca de 30.000 gotículas, com gotículas
viajando a até 200 milhas por hora. A maioria das gotículas é
pequena e percorre grandes distâncias (facilmente através de uma
sala).
Se uma pessoa está
infectada, as gotículas em uma única tosse ou espirro podem conter
até 200.000.000 (duzentos milhões) de partículas de vírus que
podem ser dispersas no ambiente ao seu redor.
Respiração:
uma única respiração libera de 50 a 5000 gotas. A maioria dessas
gotículas é de baixa velocidade e cai no chão rapidamente. Há
ainda menos gotículas liberadas pela respiração nasal.
É importante
ressaltar que, devido à falta de força expiratória com a
respiração, partículas virais da parte inferior áreas
respiratórias não são expulsas.
Ao contrário de
espirrar e tossir, que liberam grandes quantidades de material viral,
as gotículas respiratórias liberados da respiração contêm apenas
baixos níveis de vírus. Não temos um número para SARS-CoV2 ainda,
mas podemos usar a gripe como um guia. Estudos mostraram que uma
pessoa infectada com influenza pode liberar até 33 partículas
virais infecciosas por minuto. Mas eu vou usar 20 para manter a
matemática simples.
Lembre-se da
fórmula: Infecção bem-sucedida = exposição ao vírus x tempo
Se uma pessoa tosse
ou espirra, essas 200.000.000 de partículas virais vão para todo
lugar. Algum vírus atravessa o ar, alguns caem em superfícies, a
maioria cai no chão. Então, se você estiver cara a cara com uma
pessoa, conversando e essa pessoa espirra ou tosse direto para você,
é muito fácil ver como é possível inalar 1.000 partículas de
vírus e ser infectado.
Mas mesmo que essa
tosse ou espirro não tenha sido direcionado a você, algumas
gotículas infectadas - a menor das pequenas - pode ficar no ar por
alguns minutos, preenchendo todos os cantos de uma sala de tamanho
modesto com partículas virais infecciosas. Tudo o que você precisa
fazer é entrar nessa sala alguns minutos após a tosse / espirro e
respirar algumas vezes e você potencialmente recebeu vírus
suficiente para estabelecer uma infecção.
Mas com a respiração
geral, 20 partículas virais por minuto no ambiente, mesmo que todos
os vírus terminem nos pulmões (o que é muito improvável), você
precisaria de 1000 partículas virais divididas por 20 por minuto =
50 minutos.
Falar aumenta
a liberação de gotículas respiratórias em cerca de 10 vezes; ~
200 partículas de vírus por minuto. Mais uma vez, supondo que todos
os vírus sejam inalados, levaria cerca de 5 minutos para recebermos
pessoalmente a dose necessária.
A exposição à
fórmula vírus x tempo é a base do rastreamento de contatos. Quem
gasta mais de 10 minutos em uma situação presencial está
potencialmente infectado. Quem compartilha um espaço com um
infectado (digamos um escritório) por um período prolongado está
potencialmente infectado. É também por isso que é crítico para
pessoas sintomáticas para ficar em casa. Seus espirros e tosse
expelem tanto vírus que você pode infectar as pessoas de uma sala
inteira.
Qual o papel
das pessoas assintomáticas na disseminação do vírus?
Pessoas sintomáticas
não são a única maneira de eliminar o vírus. Sabemos que pelo
menos 44% de todas as infecções - e a maioria das transmissões
adquiridas na comunidade - ocorrem em pessoas sem qualquer sintomas
(pessoas assintomáticas ou pré-sintomáticas). Você pode lançar o
vírus no ambiente por até 5 dias antes do início dos sintomas.
As pessoas
infecciosas ocorrem em todas as idades e todas perdem diferentes
quantidades de vírus. A figura abaixo mostra que, independentemente
da sua idade (eixo x), você pode ter um pouco de vírus ou muitos
vírus (eixo y). (
ref)
A quantidade de
vírus liberado de uma pessoa infectada muda ao longo da infecção e
é também diferente de pessoa para pessoa. A carga viral geralmente
aumenta até o ponto em que a pessoa torna-se sintomático. Portanto,
pouco antes dos sintomas aparecerem, você está liberando mais vírus
para o meio Ambiente. Curiosamente, os dados mostram que apenas 20%
das pessoas infectadas são responsáveis por 99% da carga
viral que potencialmente poderia ser liberada no meio ambiente.
Então, agora
vamos ao que interessa. Onde estão os perigos pessoais da
reabertura?
Quando você pensa
em grupos de surtos, quais são os grandes que vêm à mente? A
maioria das pessoas digamos em navios de cruzeiro. Mas você estaria
errado. Os surtos de navios, embora preocupantes, não chegam ao
topo. Até o momento 50 surtos.
Ignorando os
terríveis surtos nos lares de idosos, descobrimos que os maiores
surtos são nas prisões, cerimônias religiosas e locais de
trabalho, como instalações de embalagem de carne e call centers.
Qualquer ambiente fechado, com má circulação de ar e alta
densidade de pessoas, significa problemas. Alguns dos maiores eventos
de super propagação são:
•
Empacotamento
de carne: nas fábricas de processamento de carne, trabalhadores
densamente dispostos devem se comunicar com outro em meio ao
ensurdecedor ruido de máquinas industriais e a uma câmara fria que
preserva vírus em meio ambiente. Agora (nos EUA) existem surtos em
115 instalações em 23 estados, mais de 5000 trabalhadores
infectado, com 20 mortos. (
ref)
• Casamentos,
funerais, aniversários: 10% dos eventos de divulgação
antecipada
• Redes de
negócios: redes de negócios presenciais como a Biogen
Conference in Boston no final de fevereiro.
Quando voltamos ao
trabalho ou vamos a um restaurante, vejamos o que pode acontecer
naqueles ambientes.
Restaurantes:
Alguma ótima epidemiologia demonstrou claramente o efeito de um
portador assintomático único em um ambiente de restaurante (veja
abaixo). A pessoa infectada (A1) sentou-se em uma mesa e jantamos com
9 amigos. O jantar levou cerca de 1 a 1,5 horas. Durante esta
refeição, o portador assintomático liberou baixos níveis de vírus
no ar pela respiração. Fluxo de ar (de as várias saídas de ar do
restaurante) era da direita para a esquerda.
Aproximadamente 50%
das pessoas na mesa da pessoa infectada ficaram doentes nos 7 dias
seguintes. 75% das pessoas na vizinhança mesa a favor do vento foram
infectadas. E até 2 das 7 pessoas na mesa contra o vento ficaram
infectadas (acredita-se que ocorra por fluxo de ar turbulento).
Ninguém nas mesas E ou F foi infectado, eles estavam fora do o fluxo
de ar principal do ar condicionado à direita para o exaustor à
esquerda da sala. (
Ref)
Locais de
trabalho: Outro ótimo exemplo é o surto em um call center (veja
abaixo). Um único funcionário infectado veio trabalhar no 11º
andar de um prédio. Esse andar tinha 216 funcionários. No período
de uma semana, 94 dessas pessoas foram infectadas (43,5%: as cadeiras
azuis). 92 daqueles 94 as pessoas adoeceram (apenas duas permaneceram
assintomáticas). Observe como um lado do escritório é
principalmente infectado, enquanto há muito poucas pessoas
infectadas do outro lado. Embora o número exato de pessoas
infectados por gotículas respiratórias / exposição respiratória
versus transmissão por contacto (maçanetas, refrigeradores de água
compartilhados, botões do elevador etc.) é desconhecida. Serve para
destacar que estar em um espaço fechado, compartilhar o mesmo ar por
um período prolongado aumenta suas chances de exposição e
infecção. Outras 3 pessoas em outros andares do prédio foram
infectadas, mas os autores não foram capaz de rastrear a infecção
até o cluster primário no 11º andar. Curiosamente, mesmo que haja
considerável interação entre trabalhadores em diferentes andares
do edifício em elevadores e no lobby, o surto foi limitado
principalmente a um único andar (
ref).
Isso destaca a importância de exposição e tempo na disseminação
do SARS-CoV2.
Coros:
O coro da comunidade no estado de Washington. Mesmo que as pessoas
estivessem cientes do vírus e tomassem medidas para minimizar a
transferência; por exemplo, eles evitaram os apertos de mão e
abraços habituais. As pessoas também trouxeram sua própria música
para evitar o compartilhamento e se distanciaram socialmente durante
o treino. Eles até se esforçaram ao máximo para dizer aos membros
do coral antes da prática que qualquer pessoa com sintomas deve
ficar em casa. Um único portador assintomático infectou a maioria
das pessoas presentes. O coro cantou por duas horas e meia, dentro de
uma sala de ensaios fechada que era aproximadamente do tamanho de um
quadra de volei.
Cantar, em maior
grau do que falar, aerossoliza gotas respiratórias
extraordinariamente bem. Respiração profunda enquanto cantavam
facilitou as gotículas respiratórias que penetraram profundamente
nos pulmões. Duas horas e meia de exposição assegurava que as
pessoas fossem expostas a vírus suficientes por um período
suficientemente longo tempo para a infecção ocorrer. Durante um
período de 4 dias, 45 dos 60 membros do coral desenvolveram
sintomas, 2 morreram. O mais jovem infectado tinha 31 anos, mas tinha
em média 67 anos de idade. (link corrigido)
Esportes em
ambientes fechados: Embora possa ser exclusivamente canadense,
ocorreu um evento de super disseminação durante um evento de
curling no Canadá. Um evento de curling com 72 participantes se
tornou outro ponto de acesso para transmissão. O curling coloca os
competidores e colegas de equipe em contato próximo em um ambiente
interno fresco, respirando por um período prolongado. Este torneio
resultou em 24 das 72 pessoas se tornando infetadas. (
ref)
Festas /
funerais: Apenas para ver como as cadeias de infecção podem ser
simples, esta é uma história real de Chicago. O nome é falso. Bob
estava infectado, mas não sabia. Bob compartilhou uma refeição
para viagem, servido de pratos comuns, com 2 membros da família. O
jantar durou 3 horas. No dia seguinte, Bob assistiu a um funeral,
abraçando membros da família e outros presentes para expressar
condolências.
Dentro de 4 dias, os
dois membros da família que compartilharam a refeição estavam
doentes. Um terceiro membro da família, que abraçou Bob no funeral
ficou doente. Mas Bob não tinha terminado. Bob participou de uma
festa de aniversário com 9 outras pessoas. Eles se abraçaram e
compartilharam comida na festa de 3 horas. Sete dessas pessoas
ficaram doentes.
Nos dias seguintes,
Bob ficou doente, foi hospitalizado, ventilado e morreu. Mas o legado
de Bob continuou vivo. Três das pessoas que Bob infectou no
aniversário foram à igreja, onde eles cantaram, passaram o prato do
dízimo, etc. Membros daquela igreja ficaram doentes. No total, Bob
estava diretamente responsável por infectar 16 pessoas entre 5 e 86
anos de idade. Três delas morreram.
A propagação do
vírus dentro da casa e de volta à comunidade através de funerais,
aniversários, e acredita-se que as reuniões da igreja sejam
responsáveis pela transmissão mais ampla de COVID-19 em
Chicago. (
ref)
Certamente
preocupante, a habitualidade dos surtos
O motivo para
destacar esses diferentes surtos é mostrar a semelhança dos surtos
de COVID-19. Todos esses eventos de infecção ocorreram em ambientes
fechados, com pessoas espaçadas, com muitas conversando, cantando ou
gritando. As principais fontes de infecção são: casa, local de
trabalho, transporte público, reuniões sociais e restaurantes. Isso
representa 90% de todos os eventos de transmissão. Em contraste, os
surtos disseminados nas compras parecem ser responsáveis por
uma pequena porcentagem de infecções rastreadas. (
Ref)
É importante
ressaltar que, dos países que realizam o rastreamento de contatos
corretamente, apenas um único surto foi relatado em um ambiente
externo (menos de 0,3% das infecções rastreadas). (
ref)
Então, voltando ao pensamento original do meu post. Os espaços
internos, com troca de ar limitada ou ar reciclado e muitas pessoas,
são preocupantes de um ponto de vista da transmissão. Sabemos que
60 pessoas em uma sala do tamanho de uma quadra de vôlei (coral)
resultam em infecções maciças. Mesma situação com o restaurante
e o call center. Distanciamento social as diretrizes não se aplicam
a espaços internos onde você passa muito tempo, pois as pessoas do
lado oposto da sala foram infectadas.
O princípio é a
exposição viral por um longo período de tempo. Em todos esses
casos, as pessoas foram expostas ao vírus no ar por um período
prolongado (horas). Mesmo que eles estivessem a 50 pés de distância
(coral central de atendimento telefônico), mesmo uma baixa dose do
vírus no ar atingindo-os, por um período prolongado, foi o
suficiente para causar infecção e, em alguns casos, morte.
As regras de
distanciamento social são realmente para protegê-lo com breves
exposições ou exposições ao ar livre. Nesses situações em que
não há tempo suficiente para atingir a carga viral infecciosa
quando você está em pé separados ou onde o vento e o infinito
espaço ao ar livre para diluição viral reduz a carga viral. Os
efeitos da luz solar, calor e umidade na sobrevivência viral, todos
servem para minimizar o risco para todos quando do lado de fora.
Ao avaliar o risco
de infecção (via respiração) no supermercado ou no shopping, é
necessário considerar o volume do espaço aéreo (muito grande), o
número de pessoas (restrito), quanto tempo as pessoas estão
gastando na loja (trabalhadores - o dia todo; clientes - uma hora).
Tomados em conjunto, por pessoa que compra: a baixa densidade, o alto
volume de ar da loja e o tempo restrito que você gastar na loja,
significa que a oportunidade de receber uma dose infecciosa é baixa.
Mas, para o trabalhador da loja, o tempo prolongado que passa na loja
oferece uma maior oportunidade de receber o dose infecciosa e,
portanto, o trabalho se torna mais arriscado.
Basicamente, à
medida que os fechamentos de trabalho são diminuídos, e começamos
a nos aventurar mais, possivelmente até ao retomar as atividades em
exercício, é necessário examinar o ambiente e fazer julgamentos.
Quantas pessoas estão aqui, quanto fluxo de ar existe ao meu redor e
quanto tempo vou ficar neste meio ambiente. Se você estiver em um
escritório de planta aberta, realmente precisará avaliar
criticamente o risco (volume, pessoas e fluxo de ar). Se você está
em um trabalho que exige conversas cara a cara ou ainda pior,
gritando, você precisa avaliar o risco.
Se você estiver
sentado em um espaço bem ventilado, com poucas pessoas, o risco é
baixo.
Se estou lá fora e
passo por alguém, lembre-se de que é "dose e tempo"
necessários para a infecção. Vocês teriam que estar na corrente
de ar por mais de 5 minutos para ter uma chance de infecção. Embora
os corredores possam estar liberando mais vírus devido à respiração
profunda, lembre-se de que o tempo de exposição também é menor
devido à sua rapidez. Mantenha distância física, mas o risco de
infecção nesses cenários é baixo.
Enquanto eu me
concentrei na exposição respiratória aqui, não esqueça as
superfícies. As infectantes gotículas respiratórias pousam em
algum lugar. Lave as mãos com frequência e pare de tocar seu rosto,
pois podemos circular livremente em nossas comunidades e entrar em
contato com mais pessoas em mais lugares com mais regularidade, os
riscos para nós e nossa família são significativos. Mesmo se você
estiver disposto a reabrir e retomar os negócios como de costume,
faça sua parte e use uma máscara para reduzir o que você libera no
ambiente. Ajudará a todos, incluindo o seu próprio negócio.
Sobre o autor
Erin S. Bromage,
Ph.D., é Professor Associado de Biologia na Universidade de
Massachusetts Dartmouth.
O Dr. Bromage se
formou na Faculdade de Ciências Veterinárias e Biomédicas James
Universidade de Cook, Austrália, onde sua pesquisa se concentrou na
epidemiologia e imunidade a doença infecciosa em animais. Seu
treinamento de pós-doutorado foi no College of William and Mary,
Instituto de Ciências Marinhas da Virgínia no Laboratório de
Imunologia Comparada do falecido Dr. Stephen Kaattari.
A pesquisa do Dr.
Bromage concentra-se na evolução do sistema imunológico, o sistema
imunológico mecanismos responsáveis pela proteção contra
doenças infecciosas e pelo design e uso de vacinas no controle de
doenças infecciosas em animais. Ele também se concentra no design
de ferramentas de diagnóstico para detectar ameaças biológicas e
químicas ao meio ambiente em tempo real. O Dr. Bromage ingressou na
Faculdade da Universidade de Massachusetts Dartmouth em 2007, onde
ministra cursos de imunologia e doenças infecciosas, incluindo um
curso neste semestre sobre Ecologia de doenças infecciosas, focada
no surto emergente de SARS-CoV2 na China.
Sobre os
assistentes da tradução
João Suassuna,
Mestre em Botânica, é Pesquisador Titular da Fundação Joaquim Nabuco;
Adriano Batista Dias, PhD em
Economia, é Professor Titular Aposentado da UFPE.